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資料請求(海外出張・駐在保険)

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保険会社

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被保険者の情報

必須現在、日本にいらっしゃいますか?
※「いいえ」の場合、加入の可否について予めご相談ください。
必須渡航の目的
必須メールアドレス
必須ご住所 -
都道府県
市区町村
丁目番地
建物名・部屋番号
必須電話番号 電話1 - -
電話2 - -
※できるだけご自宅、携帯の両方をご記入下さい
必須お名前(漢字)    姓   名
必須お名前(ローマ字) SEIMEI

※パスポートに記載されている通りにご記入下さい
必須生年月日   
必須性別
必須海外で従事する
職業・職務

ご契約者の情報被保険者が未成年の場合は、ご両親いずれかをご契約者としてください。

必須ご契約者は
↓被保険者と異なる場合は以下の項目をご入力ください
お名前(漢字)    姓   名
お名前(ローマ字) SEIMEI
※パスポートに記載されている通りにご記入下さい
生年月日   
性別
被保険者とのご関係
ご住所 ※被保険者と住所が異なる場合のみご記入下さい
-
都道府県
市区町村
丁目番地
建物名・部屋番号
電話番号 - -

帯同家族の情報帯同家族の方もお申込みされる場合はご入力ください。

帯同家族1 被保険者とのご関係
お名前(漢字)
お名前(ローマ字)
生年月日   
性別
帯同家族2 被保険者とのご関係
お名前(漢字)
お名前(ローマ字)
生年月日   
性別
帯同家族3 被保険者とのご関係
お名前(漢字)
お名前(ローマ字)
生年月日   
性別
帯同家族4 被保険者とのご関係
お名前(漢字)
お名前(ローマ字)
生年月日   
性別

プラン及び渡航先の情報

基本タイプ
プランの詳細はこちらをご覧ください。
必須お支払方法
※お支払いは銀行振込のみとなります。
必須渡航先の地域・国名
必須保険期間開始日   

※出発日の翌日以降を保険の開始日にすることはできません
必須保険期間終了日   
必須渡航期間
備考欄